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상지대학교부속한방병원

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학생중심의 민주주의대학 상지대학교

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의무기록 사본 발급 안내

외래 내원 시

  • 원무과 신청
    (구비서류지참)
  • 원무과 수납
  • 의무기록 사본 수령

입원환자 퇴원 시

  • 병동 신청
    (퇴원 1~3일전 신청)
  • 원무과 수납
  • 의무기록 사본 수령

제증명 서류 / 사본발급 시 구비서류

※ 제증명서류/의무기록 사본발급을 원하시는 경우 다음과 같은 서류를 준비하셔야 하며, 미 지참 시 신청 불가합니다.

  • 신분증 : 주민등록증·여권·운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
  • 친족관계증명서 : 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 함 (건강보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 인정되지 않음)
  • 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명시하도록 하여야 함
  • 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않으며 반드시 서명이어야 함
  • 사망 · 의식불명인자 · 미성년자 등의 경우에는 법정대리인이 대신할 수 있음

[의료법 제 21조(기록열람 등), 의료법 시행규칙 제 13조 3(기록열람 등의 요건)]

※ 환자의 질병정보는 보호되어야 할 최상의 정보이므로 신청자의 신분증 및 구비서류(원본)를 확인합니다

제증명 서류 / 사본발급 시간안내 및 수수료

  • 발급 시간 : 평일 오전 8시 30분 ~ 오후 5시 30분
  • 사본발급 수수료
    • 1~5매까지(1매당 금액)1,000원
    • 6매부터(1매당 금액) 100원
  • 제증명 서류 발급 수수료
    • 입퇴원확인서
      • 발급수수료 : 3,000원/1부
      • 재발급수수료 : 1,000원/1부
    • 진단서
      • 발급수수료 : 20,000원
      • 재발급수수료 : 1,000원/1부
    • 진료비세부내역서
      • 발급수수료 : 무료
  • 문의처 : 033)741-9142~9145

환자의 동의를 받을 수 있는 경우

환자의 동의를 받을 수 있는 경우 - 신청자, 제출서류, 비고를 알려줍니다.
신청자 제출서류 비고
환자 본인 본인신분증(제시)
  • 만14세미만미성년환자는법정대리인이신청
  • 단, 만14세미만이라도의사능력이있으면단독발급가능
친족
  • 배우자
  • 직계존속(부모, 조부모)
  • 직계비속(자,손자)
  • 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
  • 신청자의 신분증(제시)
  • 환자의 신분증 사본
  • 환자의 자필동의서
  • 가족관계증명서 또는 확인가능서류
  • 만14세미만 미성년환자 : 법정대리인이 신청(신청인 신분증, 가족관계증명서 등 친족관계 확인서류)
  • 만14세이상~17세미만 주민등록 미발급자 신분증 확인 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 또는 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)
대리인
  • 친족 외 환자 지정인
  • 형제, 자매
  • 사위, 며느리
  • 삼촌, 이모, 고모
  • 친구, 지인
  • 보험회사
  • 신청자의 신분증(제시)
  • 환자의 신분증 사본
  • 사위, 며느리
  • 환자의 자필 동의서
  • 환자의 자필 위임장
  • 만14세미만 미성년환자 : 동의서 및 위임장은 법정대리인이 작성하고, 가족관계증명서 등 법정대리인 확인서류와 신분증사본 첨부)
  • 만14세이상~17세미만 주민등록 미발급자 신분증 확인 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 또는 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)

※ 환자 본인이 복대리인 선임에 동의한 경우에 한하여 그 친족 또는 대리인은 사본발급을 위한 복대리인 선임 가능 : 위임받은 자가 제 3의 대리인에게 재위임(복대리)하는 경우에는 사본발급 위임장에 별도로 재위임(복대리)할 수 있다 는 내용을 기재하여 환자의 자필서명을 받거나, 별도의 서식을 마련하여 환자의 동의를 받은 경우에 가능함.

- 만 14세 미만 미성년환자의 친족이 재위임 할 경우 그 동의는 환자의 법정대리인이 해야 함.

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

환자의 동의를 받을수 없는 경우 - 구분,신청자를 알려줍니다
구분 신청자
  • 환자 사망
  • 의식불명
  • 행방불명
  • 의사무능력자
  • 자필서명불가능(중증질환, 부상으로)
  • 친족
  • 친족 등의 법정 대리인 또는 임의 대리인 신청 가능
  • 환자의 형제 · 자매 : * 환자의 친족이 없는 경우에 한해 친족이 없음을 증명하는 서류 함께 제출 시 가능

* 의료법에서 규정한 친족(배우자, 직계존속·비속, 배우자의 직계존속)이 없는 경우에 한해 형제 · 자매가 진료기록 열람 및 사본발급 신청이 가능(2017.03.01. 시행) 하며, 친족이 없음을 증명하는 서류 및 진료기록 열람 및 사본 발급을 위한 확인서를 추가 제출해야 함.

(환자의 친족이 없는 경우에 형제·자매가 친족이 없음을 확인하는 서류)

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